Tre händelser blir Lex Maria-anmälningar

Ulricehamns kommun Lex Maria-anmäler tre händelser till IVO, inspektionen för vård- och omsorg. En händelse handlar om en vårdtagare som föll i golvet och fick en skada i ansiktet. Den bedömdes först inte så allvarlig. Det dröjde ett dygn innan en kvalificerad bedömning gjordes, som visade på frakturer på käkbenet.

En annan händelse rör en vårdtagare med symtom från bröst och mage, som fick åka till akutmottagning på grund av att en bedömning inte gjordes på boendet, trots att vårdtagaren önskade det. Den bedömning och behandling som blev resultat av besöket på akutmottagningen, AVC, hade kunnat lösas på boendet.

Ytterligare en händelse handlar om en vårdtagare som tippade baklänges med rullstol. Tillkallad ambulans bedömde att vårdtagaren inte behövde åka till AVC utan kunde övervakas på boendet, men uppföljningen var bristfällig.
– Det här är händelser som inte får hända. Nu har det ändå gjort det, och det beklagar jag djupt, säger verksamhetschefen för hemtjänst och hemsjukvård, Nina Landström.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska, mas, Elvy Johansson konstaterar i anmälan till IVO att det finns områden där förbättringar behöver göras. Kommunen behöver fortsätta arbetet med att kommunikation mellan omvårdnadspersonal och legitimerad personal blir tydlig. Äldreomsorgens medarbetare har fått utbildning av verksamhetens sjuksköterskor och enhetschefer i ett kommunikationsstöd för omvårdnadspersonal. Stödet är ett system som hjälper till när omvårdnadspersonal kommunicerar med sjuksköterskan. Sjuksköterskorna har börjat använda ett bedömningsstöd, för att bedöma rätt åtgärd och vårdnivå.
-Förbättringarna som masen beskriver är sådana som vi infört eftersom vi sett behovet. En adekvat och väl fungerande kommunikation är A och O för att göra rätt bedömningar. Det är jätteviktigt att vi jobbar med att förebygga den här typen av händelser, säger Nina Landström.

Publicerat av Anette Westerlund den 20 maj 2022, senast ändrad den 20 maj 2022

Kontakt