Ulricehamns kommun anmäler sig själv för ytterligare två händelser

En Lex Maria och en Lex Sarah har utretts av Ulricehamns kommun och skickas till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

En utredning är gjord enligt Lex Sarah och gäller en händelse där en vårdtagare lämnade sitt boende på en av våra enheter, utan att personalen noterade att personen saknades. Personalen trodde att vårdtagaren låg och sov. Händelsen har lett till att rutin för hantering av dörrlarm och tillsyn av patient har blivit tydligare.

Den andra utredningen är gjord enligt Lex Maria, där en vårdtagare fick insulin i ordinerad dos, trots att matintaget minskat och uppföljning med kontroller inte var tillräcklig det efterföljande dygnet. Händelsen har lett till tydligare rutiner som gäller kontroller vid diabetes och rapporteringsrutiner som hör till.

Arbetet med avvikelser och utredningar av dessa syftar till att dra lärdom och att öka säkerheten i vården.
– Det kan se mycket ut när flera utredningar skickas in samtidigt till Ivo, men händelserna har skett under det senaste halvåret. När något inträffar vidtar vi i första hand akuta åtgärder och ser över rutiner. Personalen informeras och utbildas sedan parallellt med utredningen. Anmälan till Ivo, där vi beskriver vad som hänt och vilka förändringar som gjorts, sker i efterförloppet, säger Elvy Johansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska (mas).

Det inträffade beklagar verksamhetschef Nina Landström djupt:
– Båda händelserna är hemska för de som drabbats och som verksamhetschef och medmänniska blir jag verkligen illa berörd. Den här typen av händelser måste vi lära oss av och bli ännu bättre på att ta hand om våra vårdtagare. Det är därför vi gjort utredningarna och anmält oss själva till Ivo, säger hon.

Lex Sarah rör omsorg och sociala delar av omsorgen och nämns i Socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Lex Maria rör hälso- och sjukvård via patientsäkerhetslagen. Båda typer av anmälningar hanteras av Ivo.

Publicerat av Anette Westerlund den 27 maj 2022, senast ändrad den 27 maj 2022

Kontakt